quinta-feira, 28 de novembro de 2013

Fatores contribuintes




















Vários são os fatores que podem contribuir para uma incursão em pista, entretanto, no transcorrer das investigações dos diversos casos ocorridos em todo o mundo foi observada a reincidência de alguns desses fatores, os quais podem ser agrupados em três campos distintos que interagem mutuamente: a cabine de comando, a infraestrutura aeroportuária e o controle de tráfego aéreo.

Para melhor compreensão dos fatores que conduzem ao erro humano que resulta em incursões em pista, os grupos que abarcam cada um desses elementos contribuintes serão apresentados individualmente. Todavia, é de fundamental importância salientar que as incursões em pista são fruto da combinação de diversos fatores existentes em cada um desses segmentos.

NA CABINE DE COMANDO

O ambiente da cabine de comando possui múltiplos elementos que podem contribuir para a ocorrência de uma incursão em pista, sendo todos os aspectos ligados essencialmente ao Fator Humano.


De acordo com o FAA, dentro desse universo, o tipo de erro mais comum é resultante de cotejamento correto seguido de manobra não autorizada. Em 2007, essa situação se repetiu em 44% dos erros cometidos por pilotos nas incursões ocorridas em aeroportos americanos.

Um dos fatores contribuintes para a recorrência desses erros é o desvio da atenção causado por conversas de ordem não operacional. Por isso, a adoção do conceito de cabine estéril durante as operações de táxi constitui importante medida preventiva.

Desde agosto de 2007, todas as 112 empresas aéreas que operam a partir dos EUA estão incorporando ao treinamento de seus pilotos cenários que simulam as operações de táxi a partir do pushback; além disso, estão sendo revisados procedimentos para identificar fatores que contribuem para a distração dos pilotos durante a rolagem.

A pouca experiência das tripulações nas operações em aeroportos de grande movimento e de complexa estrutura, associada ao uso incorreto das cartas de aeródromo, também têm levado os pilotos a cometer erros.

Um planejamento inadequado para o voo, no qual o piloto deixa de consultar todas as informações de solo disponíveis, pode acarretar o ingresso em pistas erradas. Nesse sentido, a Advisory Circular 120-74A orienta que as tripulações planejem as operações de táxi com o mesmo cuidado despendido ao planejamento das outras fases do voo.

A atenção voltada para o interior da cabine de comando, quando da movimentação na área operacional, tem levado a situações de risco. Um dos motivos, de acordo com o Plano Europeu para Prevenção de Incursões em Pista, é o alto grau de automatização alcançado pelas aeronaves.

Os modernos equipamentos possuem sistemas complexos que permitem a programação de praticamente todo o voo ainda no solo. Tal situação tem gerado enorme transferência da carga de trabalho da fase de voo para as operações de táxi. Esta evolução é irreversível e medidas preventivas apropriadas devem ser tomadas. Consequentemente, a rolagem deve ser tratada como fase crítica do voo.

Autorizações emitidas durante a rolagem também elevam a carga de trabalho das tripulações, diminuindo o nível de atenção. O EUROCONTROL traz recomendação no sentido de, sempre que possível, autorizações de voo serem recebidas antes do início do táxi. Conforme cita o FAA, caso o táxi já tenha sido iniciado, é aconselhável que a autorização e o respectivo cotejamento sejam feitos somente após o cruzamento da aeronave pela pista em uso, caso seja necessária tal manobra.

Nos aeródromos não controlados, alguns pilotos não utilizam a fonia para informar sua posição ou o fazem na frequência errada. Há ainda os que se confundem e não reportam sua posição de forma clara. O baixo volume de tráfego e a familiaridade com esses aeródromos são fatores que contribuem para a complacência e a desatenção dos pilotos.

Não é incomum ocorrerem situações em que ambos os pilotos estabelecem contato rádio ao mesmo tempo, um com o órgão de controle e outro com a empresa, diminuindo sobremodo a atenção voltada para o ambiente externo. Relatórios de segurança mostram que pronunciamentos do comandante aos passageiros durante a rolagem constituíram fontes de erros em muitas ocasiões.

Em várias ocorrências, os pilotos assumem como confirmação de suas autorizações uma falta de resposta do controle ao seu cotejamento. Todo cotejamento requer uma confirmação por parte do órgão de controle quanto à sua correição. Além disso, os pilotos, nas autorizações de cruzamento, pouso e decolagem, devem incluir o indicativo da pista em seus cotejamentos.

Pilotos menos experientes, quando na função de copiloto, têm deixado de questionar os órgãos de controle e até mesmo o comandante da aeronave quanto às orientações recebidas. Outros são relutantes em pedir instruções de táxi progressivas e não param a rolagem, mesmo quando estão inseguros com relação a qual caminho seguir.

Incidentes têm ocorrido quando pilotos aceitam autorização condicional antes de haver identificado corretamente o tráfego de referência. Em 2004, no aeroporto de Munique, um piloto, realizando o ponto de espera em uma taxiway convergente à pista em uso, ao receber autorização para “alinhar e manter” após a passagem de um Airbus, cometeu uma incursão ao confundir a aeronave que ainda estava em aproximação final com outra, já em procedimento de decolagem.

A autoridade investigadora concluiu que a tripulação da aeronave incursora não tinha condições de visualizar o setor de aproximação da pista e identificar a aeronave que executava o procedimento de pouso. Posteriormente, o prestador de serviço ATC alemão baniu autorizações condicionais conjugadas com pistas de táxi convergentes à pista principal.

NA INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA

O número de operações de solo aumentou significativamente nas últimas décadas. Para acomodar o crescimento do volume de tráfego, os aeroportos expandiram a infraestrutura existente, tornando seu ambiente cada vez mais complexo.

O Lambert-Saint Louis International Airport, aeroporto norte-americano com cinco pistas principais e dezenas de taxiways, é um dos maiores exemplos. Os profissionais que trabalham em sua torre de controle gerenciam a impressionante média de 900 cruzamentos de pista todos os dias. Entre janeiro de 1997 e outubro de 2001, ocorreram nesse aeródromo nada menos que 38 runway incursions.

Ainda com relação ao layout, verifica-se que a convergência entre pistas de táxi e pistas de pouso representa um desafio para pilotos e controladores. Pistas com múltiplas interseções, particularmente as que possuem pequenos ângulos de convergência, confundem os pilotos em operações noturnas devido ao grande número de luzes em sua lateral.

O uso de múltiplos pontos de entrada na pista principal aumenta sobremaneira o risco de incursões, pois haverá mais locais de conflito, assim como aumento na carga de trabalho dos controladores.

A situação precária das sinalizações e sua utilização dentro de um padrão inadequado têm contribuído para interpretações errôneas de pilotos e motoristas, levando a conflitos entre aeronaves e veículos.

Motoristas tendem a ter postura mais relaxada quando dirigindo em aeródromos não controlados ou com baixo volume de tráfego, deixando de observar com a atenção adequada as áreas de manobras das aeronaves.

De acordo com a Flight Safety Foundation, existem situações em que, frequentemente, o piloto está se comunicando com a torre de controle enquanto o motorista do veículo coordena sua movimentação pela área operacional com o controle de solo. Nesses casos, há declínio da consciência situacional, pois pilotos, quando alinhados para a decolagem, ao perceber um veículo cruzando a pista, não têm ideia de como ou por que aquilo está acontecendo ou, até mesmo, se o cruzamento foi autorizado.

O Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA), para evitar tais conflitos, estabelece que veículos que necessitem transitar pela área de manobras deverão estar sujeitos à autorização de uma posição operacional da torre de controle do aeródromo. Com isso, os motoristas dessas viaturas devem coordenar diretamente com o controlador, via rádio, a sua movimentação.

Ainda segundo o DECEA, os procedimentos para movimento dos veículos devem ser objeto de Carta de Acordo Operacional e estarão restritos, tanto quanto possível, às vias destinadas aos veículos terrestres. Além disso, conforme cita o EUROCONTROL, é recomendável que o número de motoristas autorizados a dirigir na área operacional se restrinja ao mínimo possível.

A dificuldade da administração aeroportuária em manter sua cerca patrimonial é outro fator que tem gerado elevado número de ocorrências devido à entrada de pessoas na área operacional. Segundo a ICA 3-2 - Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos da Aviação Civil Brasileira, emitida pelo CENIPA, as incursões em pista causadas por pedestres é a que mais se destaca no cenário nacional. Nos últimos seis anos ocorreram 762 ocorrências desse tipo, enquanto 257 foram ocasionadas por incursões de veículos e 72 por aeronaves.

NO CONTROLE DE TRÁFEGO

Dentro do controle de tráfego aéreo, pesquisas revelam que o fator contribuinte mais recorrente, responsável por 27% dos erros operacionais, refere-se a algum tipo de esquecimento do controlador.

Autoridades de aviação civil em todo o mundo recomendam que não devem ser emitidas autorizações em que a aeronave tenha de permanecer por mais de 90 segundos sobre a cabeceira: dados europeus e americanos comprovam ser tal período de tempo demasiado longo para essa posição, permitindo que distrações e esquecimentos por parte do controlador venham a gerar uma incursão em pista.

Em algumas investigações verificou-se que os controladores não haviam dado a devida atenção ao cotejamento das mensagens, deixando de efetuar correções necessárias para evitar conflitos de tráfegos. Nos EUA, segundo o FAA, erros de cotejamento respondem por 9% dos erros operacionais que resultaram em incursões.

Outra fonte de erros, segundo o Runway Safety Guidance, é a emissão de instruções de táxi imediatamente após o pouso da aeronave, situação na qual a carga de trabalho dos pilotos ainda é elevada.

De acordo com o DECEA, grande parte das incursões em pista, inclusive aquelas que redundaram em incidentes de tráfego aéreo e em acidentes aeronáuticos, ocorreram, entre outros fatores contribuintes, por erro no entendimento de mensagens. As falhas mais comuns são caracterizadas por abreviações das autorizações, numerais usados em grupo, omissão de indicativos de chamada e frases que incluam “certo”, “okey” e “positivo”. Dessa forma, é necessária a utilização da fraseologia aeronáutica prevista nas normas vigentes.

Ainda com relação à fraseologia, verifica-se que problemas relativos à proficiência no uso da língua inglesa têm acarretado casos de incursão devido a entendimentos errôneos nas comunicações entre pilotos e controladores.

Ademais, a diferença entre a fraseologia usada pelo FAA e pela ICAO por vezes gera problemas de interpretação das mensagens ao redor do mundo. Por exemplo, a expressão “position and hold” para as regras do FAA é uma autorização para ingressar na pista e efetuar uma espera; já um termo parecido, “hold in position”, significa para a ICAO que a aeronave deverá parar imediatamente.

Outro aspecto potencialmente perigoso para o surgimento de situações de risco é a similaridade dos códigos de chamada das aeronaves. Estudo baseado em incidentes ocasionados por incursões em pista verificou haver semelhança entre os códigos de chamada em todas as situações na qual um piloto aceitou a autorização de outra aeronave. Além disso, a prática de abreviar códigos de chamada tem sido identificada como elemento crítico para o decréscimo da segurança operacional no ambiente aeroportuário.

De acordo com a Flight Safety Foundation, as passagens de posição também constituem risco à segurança operacional. As estatísticas demonstram que há incidência maior de incursões nos primeiros quinze minutos após um controlador assumir a posição de outro. Provavelmente isso ocorre porque o segundo controlador ainda está com baixo nível de consciência situacional e não recebeu todas as informações relevantes.

Para alguns controladores, falar rapidamente pode ser economia de tempo e demonstração de eficiência, entretanto, em estudo simulado, chegou-se à conclusão de que nessas condições os erros de cotejamento dobraram. É aconselhável que o controlador mantenha um ritmo que não exceda 100 palavras por minuto; uma pequena pausa antes e depois dos números torna-os mais fáceis de entender.

Segundo a ICA 63-21, em diversas ocasiões verificou-se que alguns controladores, ao emitir autorizações de decolagem e pouso, olham somente para as aeronaves, deixando de fazer varredura visual da pista, confiando, a priori, que a mesma estará livre em razão de não ter sido emitida, anteriormente, autorização de ingresso para outra aeronave ou veículo.

O decréscimo do nível de consciência situacional quando há diminuição da visibilidade ou aumento do volume de tráfego torna-se mais fácil, havendo tendência ao aumento da fadiga e, consequentemente, à desatenção no gerenciamento dos tráfegos. Entre 2001 e 2006, o NTSB identificou, em aeroportos americanos, quatro ocorrências graves de incursão em pista nas quais os controladores cometeram erros devido à fadiga.

É importante ressaltar também que o potencial para a ocorrência de incursões está intimamente relacionado ao volume de tráfego aéreo. De acordo com o Final Report TP 13795E, um incremento de 20% no volume de tráfego pode representar aumento de 140% nos riscos de colisões por runway incursions.

Ademais, verifica-se que tal situação pode levar à adoção, por parte do controle, de procedimentos mais críticos para que a demanda seja atendida, como, por exemplo, decolagens e pousos simultâneos e separação mínima entre aeronaves. De acordo com Reason, os tipos de violação mais comuns nos órgãos ATS ocorrem quando os controladores tentam tornar o sistema mais eficiente, buscando aumentar a capacidade de tráfego do aeródromo.


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